Рання діагностика раку щитовидної залози. Проблеми та точність методик

• УЗД щитовидної залози як основа діагностики раку
• Біопсія щитовидної залози. Види та точність методу
• Сцинтиграфія - радіоізотопне сканування залози
• Переваги та відмінності КТ та МРТ щитовидки
• Інтраопераційне морфологічне дослідження

Огляд та пальпація щитовидної залози

Найперший крок у діагностиці щитовидної залози – огляд у спеціаліста. Пальпацію щитовидної залози проводять як лікарі-терапевти, і профільні фахівці - ендокринологи. Це найшвидший і найпростіший спосіб обстеження, що передує апаратним та лабораторним дослідженням, що доповнюють картину.

При пальпації ендокринолог перевіряє:

• консистенція тканин залози
• наявність вузлових новоутворень
• розмір залози (вона складається з 2 часток, розміри яких зазвичай у межах від 5*2*1 до 8*4*3 см)

Збільшення розмірів щитовидної залози може свідчити про початковій стадії низки захворювань, особливо при гіперплазії понад 10% від норми для цієї вікової групи. При цьому потрібно враховувати, що деяке збільшення маси залози відбувається під час статевого дозрівання, а у жінок – у період вагітності.

Проте, нормальний розмір щитовидної залози ще дає гарантію відсутності патологічних змін, тому профілактичні огляди в людей із групи ризику варто доповнювати, наприклад, УЗД .

Розрізняють 5 ступенів збільшення щитовидної залози:

• Перший рівень - стандартний розмір залози, вона майже не промацується.
• Перший рівень - при ковтанні слини у пацієнта помітний перешийок залози і його можна промацати.
• Другий ступінь. Під час ковтання явно видно перешийок, при пальпації – збільшення часток залози.
• 3-й ступінь - спостерігається збільшення обох часток залози, вона помітна при візуальному огляді. У процесі пальпації відчувається потовщення.
• Четвертий рівень - "зоб", явно видно асиметрія часток залози, випирання перешийка. Натискання викликає у пацієнта болючі відчуття.
• 5-а ступінь діагностується, якщо зоб збільшений у кілька разів вище за норму.

Ультразвукове дослідження щитовидної залози як основа діагностики раку

Вже не один десяток років УЗД залишається базовим апаратним методом діагностики стану щитовидної залози.

УЗД щитовидної залози - це проста процедура, яка не вимагає будь-якої попередньої підготовки та протипоказань. Ультразвукова діагностика дає 100% гарантію визначення змін у тканинах залози. При необхідності її можуть доповнити доплерографічним скануванням судин залози (ЕДК - енергетичне допплерівське картування; ЦДК - кольорове допплерівське картування). Таке поєднання методик дозволяє дати більше інформації про походження новоутворення без додаткового променевого навантаження (наприклад, ПЕТ-КТ) на пацієнта.

В результаті УЗД лікар визначає: розмір та обсяг залози (у жінок норма до 18 см3, а у чоловіків – до 25 см3), структуру тканин, а також досліджує новоутворення (його розмір, форму, ехогенність). Крім того, лікар може оцінити стан лімфатичних вузлів шийного відділу.

Біопсія щитовидної залози. Види та точність методу.

При підозрі на рак щитовидки дуже важливо швидко та точно визначити злоякісна чи доброякісна ця пухлина. Для цього проводять пункційну біопсію.

Біопсія щитовидки проводиться товсто- та тонко-голковим методом. Це трепан-біопсія (діаметр голки до 2,5 мм) і сучасніший метод - тонкоголкова аспіраційна біопсія, для якої використовують голки діаметром 23-21G (0,6 - 0,8 мм).

Тонкоголкова біопсія вперше була занесена до США та Канади. Зараз - використовується в усьому світі як малотравматичний і більш інформативний метод біопсії.

За допомогою біопсії вузла залози визначають, з яких клітин він складається. Цитологічне дослідження визначає природу новоутворень та аутоімунних тиреоїдитів.

Біопсія залози може проводитися як під контролем УЗД, так і без нього (що зараз буває дуже рідко). Під контролем УЗД лікар має можливість взяти пробу тканини навіть з невеликого за розміром освіти, яке ще навіть не пальпується. Ультразвуковий контроль покращує не тільки якість та точність забору клітинного пунктату, але й знижує ймовірність потрапляння крові та кістозної рідини до досліджуваного матеріалу, підвищуючи діагностичну інформативність даного дослідження.

За допомогою біопсії щитовидної залози можливе встановлення точного діагнозу раку залози на ранніх стадіях, що робить його лікування більш ефективним.

Процес забору тканини на аналіз при тонкоголкової біопсії нагадує взяття крові з вени, тому знеболювання не проводиться. Для забезпечення точності результату потрібно отримати достатньо тканини, для чого лікар може зробити кілька уколів.

Зразок передається для гістологічного дослідження лікаря-цитолога. Процедура біопсії не вимагає від пацієнта особливої підготовки, але під час взяття пункції потрібно точно дотримуватися вказівок лікаря.

Тонкоголкова біопсія щитовидної залози має 97% точність і вважається єдиним методом діагностування злоякісного утворення до моменту оперативного втручання.

Діагностичні показники ТАПБ, %:

• Істинно позитивних (підтверджена злоякісність) 94.8%
• Неправдиво негативних (непідтверджена доброякісність) 2.3%
• Неінформативні 0.6%
• Невизначених 2.3%
• Діагностична точність 97.66%

Біопсія щитовидної залози є абсолютно безпечною процедурою і не має будь-яких істотних ускладнень. Якщо заліза значно збільшена, то прокол роблять область її перешийка.

У наступні кілька днів після забору матеріалу можуть бути легкі болі в ділянці шиї, у деяких хворих спостерігалася поява невеликої гематоми в місці уколу.

Існує думка, що проведення біопсії щитовидної залози може призвести до озлокачествлення вузла або спровокувати поширення пухлини, але у світовій практиці подібних випадків зафіксовано не було.

Частота постановки невірних діагнозів після біопсії щитовидної залози більшою мірою залежить від якості взятого на аналіз матеріалу та досвіду цитолога.

Пункційна біопсія використовується не тільки для діагностики раку щитовидки, але і для спостереження динаміки хворих на лікуванні, визначення показань до оперативного втручання та як лікування солітарних кіст щитовидної залози.

Деякі лікар віддають перевагу біопсії із застосуванням спеціальних голок-трепанів (трепанобіопсія). Трепан-біопсія дозволяє отримати для гістологічного дослідження стовпчик тканини діаметром до 2,5 мм. Цей метод хоч і може бути більш інформативним у деяких випадках, але стосовно щитовидної залози видається зайве травматичним і застарілим.

Зараз трепанобіопсія робиться саме для добування стовпчика з кісткової тканини (тобто біопсія кісткового мозку). По відношенню до щитовидної залози використовується в окремих випадках, наприклад, у ситуації, коли потрібно поставити точний діагноз при підозрі на анапластичний рак (найагресивніший вид).

Радіоізотопне сканування залози (Сцинтиграфія)

Сцинтиграфія - це одна з широко застосовуваних методик діагностики захворювань щитовидної залози, яка проводиться на основі радіоактивних ізотопів (йод 123 і 131, технецій 99). Використання радіоізотопного сканування дозволяє оцінити роботу залози, виявити новоутворення або судинні зміни. Сцинтиграфія була розроблена досить давно і відразу добре зарекомендувала себе як метод діагностки.

В основі сцинтиграфії лежить принцип роботи самої залози, а саме її здатність поглинати і виводити йод (так само як і інші ізотопи), який застосовують для дослідження. Щитовидна залоза накопичує набагато більше йоду, ніж будь-який інший орган нашого організму, т.к. за допомогою нього вона виробляє гормони (наприклад, тироксин). Використовувані радіоізотопи швидко виводяться з організму з калом та сечею.

Найчастіше сцинтиграфія проводиться для визначення вузлових утворень та контролю їхньої активності. Вузли щитовидної залози, що не накопичують радіоізотопи, називають " холодні ", їх наявність говорить про пухлинне захворювання або вузловий зоб.

За певний час до сцинтиграфії (залежно від ізотопу, що застосовується) пацієнт приймає натще препарат. Активна речовина розподіляється в тканинах організму, накопичується в щитовидній залозі, після чого фахівці проводять сканування, яке займає не більше півгодини.

Дана технологія дозволяє визначити осередки скупчення радіоізотопів, інтенсивність їх накопичення в тканинах залози, а при злоякісному новоутворенні – поширення метастазів.

Серед підготовчих рекомендацій для проведення процедури рекомендують припинити прийом препаратів, що містять йод (якщо вони не були призначені для лікування), а також уникати інших досліджень з контрастними препаратами (урографія нирок, МРТ з додатковим контрастуванням).

Переваги та відмінності КТ та МРТ щитовидної залози

У межах комплексної діагностики щитовидної залози призначають як комп'ютерну, і магнітно-резонансну томографії. Основою цих надійних високоточних методів є рентгенівське випромінювання та ядерний магнітний резонанс.

КТ допомагає лікарю оцінити морфологічні зміни щитовидної залози, поставити правильний діагноз. Найчастіше показанням до комп'ютерної томографії є глибоке розташування пухлин, запальних процесів та пошкоджень органу.

Сучасна апаратура для КТ та МРТ дозволяє зробити ці діагностичні методики безпечнішими, значно знизивши дозу опромінення пацієнта.

МРТ щитовидної залози, на відміну КТ, дозволяє отримати тривимірне зображення. Ця точна інформація про розташування шийних органів особливо важлива для підготовки до хірургічного лікування зоба.

З недоліків КТ і МРТ можна виділити хіба що вартість. Крім того, варто відзначити, що томографія показує лише анатомічну будову залози і не дає уявлення про її функціонування.

При отриманні невизначених висновків пункційної біопсії (наприклад, при неоплазії, атипії тиреоїдного епітелію) – рекомендовано дослідження на наявність маркерів пухлинного росту. При підозрах на розвиток злоякісного новоутворення у щитовидній залозі виявлення спеціальних ферментів та білків дозволить поставити точний діагноз навіть за неоднозначних даних біопсії. Існує ряд сполук, наявність яких свідчить про розвиток раку щитовидки, т.к. вони виробляються лише пухлинами.

Інтраопераційне морфологічне дослідження (frozen-section)

Інтраопераційне морфологічне дослідження – це проведення “експрес-біопсії” під час операції. Завдяки цьому методу лікар може буквально в лічені хвилини визначити атипову будову клітин і тканин у щитовидній залозі (що є ознакою онкозахворювання), це дозволяє хірургам приймати рішення про подальшу тактику прямо в операційній, поки пацієнт все ще під наркозом.

Метою інтраопераційної діагностики є вибір оптимальної хірургічної тактики при операціях на щитовидній залозі. З більш ніж 10 тис. хірургічних втручань, що супроводжувалися додатковою діагностикою з кріостатних зрізів, у 98,6% випадків діагноз було встановлено під час операції. Хибнонегативні результати відзначені в 1,4%, хибнопозитивні - в 0,08% випадків. Показники чутливості, специфічності та точності інтраопераційної діагностики одні з найвищих серед подібних методів.

Показники інформативності методів діагностики, %